乙型肝炎

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乙型肝炎
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Hepatitis-B virions.jpg
ICD-10 Template:ICD10,
Template:ICD10-Template:ICD10
ICD-9 Template:ICD9-Template:ICD9
OMIM 610424
DiseasesDB 5765
MedlinePlus 000279
eMedicine med/992  Template:EMedicine2
醫學主題 D006509

乙型肝炎(粵讀:jyut⁶ jing⁴ gon¹ jim⁴,全稱:乙型病毒性肝炎,簡稱:乙肝,英文:Hepatitis B;亦稱為:血清型肝炎,英文:Serum Hepatitis)係一种由乙型肝炎病毒引起嘅疾病。乙型肝炎病毒会引起肝硬化肝癌。乙肝主要喺中国及其它一啲亚洲国家中流行,喺非洲薩哈拉沙漠南方亦非常盛行。2006年中国人口中乙肝表面抗原携带率为7.18%[1]

乙型肝炎与肺结核愛滋病并列世界上最常见嘅传染病。乙型肝炎係全球死亡原因嘅第10位,全世界約有3.5~4億人感染乙型肝炎病毒,人數高達愛滋病感染者嘅八倍以上[2]

流行病学分布[編輯]

乙型肝炎嘅分布(2004年)

乙型肝炎尤其喺东南亚同非洲热带地区流行。通过推进种疫苗嘅方法喺北欧西欧美国加拿大墨西哥南美洲南部乙型肝炎嘅分布得以下降到所有慢性病毒病嘅0.1%以下。黄种人睇起来比白种人对乙型肝炎病毒更为易感染。阿拉斯加、加拿大、格陵兰嘅爱斯基摩人,以及亚马逊丛林中嘅印第安人都係乙型肝炎显著高发,阿拉斯加的爱斯基摩人嘅乙肝表面抗原阳性率为45%。

喺台湾,40歲以上幾乎有90%嘅人感染過乙型肝炎病毒,且全台人口15-20%(约三百多万人)為终身帶原者[3]。香港嘅乙肝表面抗原阳性率为9.6%。[4]

喺中国,2006年全国乙肝流调[1]表明:1~59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18%。城乡人群乙肝表面抗原携带率差异唔显著,西部地区人群乙肝表面抗原携带率高于东部地区。1~4岁人群乙肝表面抗原携带率为0.96%;5~14岁人群为2.42%;15~59岁人群乙肝表面抗原携带率达8.57%。1992年全国乙肝流调为9.75%嘅乙肝表面抗原携带率。乙肝流调表明:6岁以下儿童感染乙肝后90%将变为慢性携带状态;6岁以上人群感染乙肝后只有唔到10%会转为慢性携带状态。成年人感染乙肝导致嘅乙肝携带者增加量相当于每年增加1/10万。

病原体[編輯]

內文: 乙型肝炎病毒

乙型肝炎嘅病原体係一种属于肝病毒科嘅有外壳嘅双链脱氧核糖核酸病毒。佢嘅直径为42纳米。佢嘅脂蛋白外壳上携带乙型肝炎表面抗原HBsAg。近年嘅研究证明这种病毒嘅基因嘅稳定性比过去想象嘅要差。现喺亦已经发现咗数种唔带乙型肝炎表面抗原嘅、但係仍然可以致病嘅病毒。

传播[編輯]

結構 繁殖程序 潛伏期與表面抗原生成時間序 乙型肝炎主要通过与被感染嘅人嘅血同其它体液嘅接触传染。通过血液精液陰道分泌液可以传染乙型肝炎。一般病毒通过皮肤上嘅小伤口或者黐膜进入体内。危险因素包括:唔安全嘅性交静脉注射毒品(与其他人共用针头)、喺卫生机关工作日常接触大量乙型肝炎患者、获得没有检验乙型肝炎病毒嘅血制品、牙医同其它医学手术、美容手术(刺青穿孔)。幼儿可能通过抓挠同咬被感染。日常生活中容易造成伤口嘅物件比如刮胡刀指甲刀等等亦可能传染乙型肝炎[5][6],但并非主要嘅传染途径。携带病毒嘅母亲喺生育时感染给新生儿係最常见嘅传染途径之一。

喺大部分发达国家献血后嘅血液都要检查肝炎病毒,因此喺这啲地区通过受血感染肝炎嘅可能性几乎为零。

乙型肝炎同甲型肝炎唔同,唔係消化道传染病。亦即係说,含有甲肝病毒嘅食物同水,进入没有破损嘅消化道仍可引起传染,而含有乙肝病毒嘅食物同水只能通过消化道上嘅黐膜创口传染。除非有两个人口腔附近有伤口,否则亦唔会通过接吻传染。然而社会上人们普遍把乙型肝炎认为係可以通过消化道传染,因而有乙肝歧视现象。

另外蚊子唔可以传播乙肝、丙肝,因为蚊子叮人吐出自己嘅唾液,而唔係血液。疟疾等疾病可以通过蚊子嘅唾液传染,乙肝、丙肝则唔可以。[7]

感染过程[編輯]

乙肝病毒感染嘅自然史分为3 个期:免疫耐受期、免疫清除期、低(非)复制期。

免疫耐受期(潜伏过程)[編輯]

乙型肝炎嘅潜伏期为40至160天。特点係HBV复制活跃:血清HBsAgHBeAg阳性,HBV-DNA滴度较高>105 拷贝/毫升。但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT)正常,肝组织学无明显异常。实质上係人体免疫系统对乙肝病毒嘅感染没有做出反应应答,因此感染咗HBV嘅肝细胞没有受到自体免疫系统嘅攻击,所以没有出现肝损害症状(如转氨酶升高、肝组织活检或B超异常等)。

免疫清除期[編輯]

转氨酶 (ALT/AST)可持续或间歇升高,肝组织学有坏死炎症等表现

低 (非) 复制期[編輯]

表现为HBeAg阴性,抗-HBe阳性,HBV-DNA检测唔到或低于检测下限,ALT/AST 水平正常,肝组织学无明显炎症。

慢性感染[編輯]

按照医学上嘅定义,人感染HBV 后,病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染

喺低 (非) 复制期,部分患者又可再活动,出现HBeAg 阳转;或发生前C或C区启动子变异,HBV再度活动,但HBeAg阴性.两者均表现为活动性慢性乙型肝炎

发病过程随每人嘅免疫反应而唔同。被感染嘅人年龄越低,乙型肝炎发展为慢性嘅可能性就越高:

  • 成人(这里指≥6周岁)感染乙型肝炎病毒后,90%以上嘅病例将自动清除病毒康复,仅约5%至10%嘅人发展为慢性或成为帶原者。儿童感染80%以上会成为帶原者。
  • 婴幼儿期(这里指<6周岁)感染HBV者中,25%~30% 将发展成慢性感染。
  • 围产期感染HBV者中,90% 将发展成慢性感染。

此外约5%嘅乙型肝炎病人和时亦受丁型肝炎感染。

根据《慢性乙肝嘅诊断分型》,慢性乙肝病毒感染嘅分型:

  • “携带者”:血清转氨酶ALT正常
    • 慢性乙肝病毒携带:表抗阳性、HBV-DNA 阳性,e抗原或e抗体阳性,但1年内连续随访3次以上,血清ALT同AST均喺正常范围,肝组织学检查一般无明显异常。
    • 非活动性表抗携带者:表抗阳性,HBV-DNA阴性,而e抗原阴性、e抗体阳性或阴性。
  • 慢性乙型肝炎:根据肝功能受损情况分为轻度、中度、重度
    • e抗原阳性慢性乙型肝炎:除HBsAg、HBV-DNA阳性外,还有HBeAg 阳性,抗-HBe 阴性,并且血清ALT 持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变。
    • e抗原阴性慢性乙型肝炎:与e抗原阳性慢性乙型肝炎区别只喺于HBeAg 持续阴性,抗-HBe 阳性或阴性。
  • 隐匿性慢性乙肝:表抗阴性,HBV-DNA阳性,并有慢性乙型肝炎嘅临床表现。
  • 乙型肝炎肝硬化:分为活动期、静止期
    • 代偿期肝硬化
    • 失代偿期肝硬化

患者症状[編輯]

带有发热、精神萎靡、腹痛同消化唔良嘅黄疸。蜘蛛痣,肝脏,腹胀腹泻等等,往往亦会没有症状而因此病情唔被发现。

基本病理变化:

  1. 肝细胞病变性坏死
  2. 炎性细胞浸润
  3. 细胞增生

肝炎種類[編輯]

急性肝炎[編輯]

喺症狀出現前,病毒可能已潛伏數月之久。呢段期間,傳染性非常高,患者可能唔自覺地傳畀與佢接觸嘅人士。乙型肝炎所引起嘅早期徵狀唔係非常明顯,就好好似重感冒一樣,包括輕微發熱、全身疲倦、肌肉痛、頭痛、食慾唔振、厭惡吸煙,隨後會噁心嘔吐、上腹唔適同脹痛、便秘或腹瀉等。如病程轉壞,皮膚同眼白會變黃,小便顏色加深,就好似茶一樣顏色,稱為黃疸。需長達數月才能恢復正常生活及工作。有少部分人士會迅速演變為暴發性肝炎(Fulminant hepatitis),出現昏迷及於幾日內死亡,但呢情況十分罕見。

慢性肝炎[編輯]

係一種較常見嘅情形,感染者可能完全冇病徵。慢性乙型肝炎可以導致肝硬化肝癌。目前冇藥物完全根治,但有藥物可以帮助患者嘅身体对抗同清除乙型肝炎病毒以控制病情。治療後有可能使病毒基因嘅含量少於可偵測嘅水平。治療方法包括口服藥拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)、新藥Entecavir、新藥Tenofovir、新藥Telbivudine,同注射藥物干擾素(PEG Interferon)等。每种药物嘅有效性差别唔大,但对于具体患者这可能因人而异。治疗方案应由医师针对病人嘅具体情况制定。

乙型肝炎帶原者[編輯]

急性或慢性肝炎康復後,有部分人會獲得終生免疫能力。凡係肝脏功能正常但係体内还存在乙肝病毒者,为乙肝带原者,乙型肝炎病毒會長時間停留喺帶原者身上,繼續傳染與佢有血液或性接觸嘅人士。喺香港,帶原者嘅人數約佔全体華人十分之一。九成患上肝癌及三分之二患肝硬化嘅人士都係與乙型肝炎帶原者有關。目前没有有效嘅治疗乙肝带原者嘅方法。

诊断[編輯]

HBsAg

诊断乙型肝炎共有三种方法:化验病毒嘅抗原、化验人体嘅抗体同化验病毒嘅脱氧核糖核酸。

  1. 抗原:被化验嘅乙型肝炎嘅抗原有二:乙肝表面抗原(HBs-Ag)同乙肝病毒e抗原(HBe-Ag),假如这两种抗原存在嘅话说明病人依然患病。喺最佳情况下病人体内只有HBs-Ag而且没有症状,这说明病人健康,但係带病毒。假如病人体内有HBe-Ag嘅话佢嘅感染力非常高,唔过即使只有HBs-Ag病人依然可以感染其他人。
  2. 抗体:被化验嘅乙型肝炎嘅抗体有二:Anti-HBc-IgMAnti-HBcIgG,佢们係康复嘅标志,喺种疫苗后佢们亦会出现。Anti-HBc-IgM係急性乙型肝炎嘅标志,Anti-HBcIgG则出现于急性乙型肝炎末期或者病人刚刚康复嘅时候。喺慢性乙型肝炎时能够化验出这啲抗体说明病况有好转,而且感染力下降。
  3. 脱氧核糖核酸:过去化验乙型肝炎病毒嘅脱氧核糖核酸主要係喺唔明确嘅情况下确定病情,以及用来确定病人嘅感染力。今日这个数据亦被用来诊断同观察慢性乙型肝炎。血液中病毒脱氧核糖核酸数量少说明病情唔加剧,数量多说明病情恶化。

免疫学“二对半”检验[編輯]

乙肝嘅临床检验最常见嘅方法係进行“乙型肝炎抗原二对半”验血体检。二对半(两对半)包括5项内容:乙肝表面抗原,乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体。每项检测结果可能分别係阳性或阴性。

检测 英文名称 代码 “小三阳” “大三阳” 因疫苗获得免疫力嘅人 因康复获得免疫力嘅人 未接触过乙肝病毒嘅人 注释
乙肝表面抗原 hepatitis B surface antigen HBsAg + + - - - 检验乙肝感染嘅最直接指标,但喺感染初期同喺病毒被清除之后非常可能检测唔到(阴性)。连续6个月以上阳性表示慢性肝炎或乙肝病毒携带者。这个指标阳性表示有传染性。另外喺注射乙肝疫苗72小时之内呈阳性。
乙肝表面抗体 antibodies to the hepatitis B surface antigen HBsAb
anti-HBs
- - + + - 如果病毒被清除,表面抗原则为阴性,表面抗体阳性。表示感染过乙肝病毒已经痊愈,或者係注射过乙肝疫苗。
乙肝e抗原 hepatitis B e antigen HBeAg - + - - - 检验治疗进展嘅检验。通常喺表面抗原出现后冇幾耐就出现(阳性),表示乙肝病毒喺大量复制,传染性强。但有啲种类嘅乙肝病毒并唔产生e抗原。
乙肝e抗体 antibodies to the hepatitis B e antigen HBeAb
anti-HBe
+ - - - - 喺e抗原出现后如果身体可以自动清除病毒则e抗体会出现(阳性),通常表示身体正係大量杀死病毒,表示HBV复制水平低。通常同e抗原唔会同时阳性。但亦有由于病毒基因变异而出现e抗体,这种情况下e抗体阳性并唔表明病毒正係减少,即“假小三阳”。
乙肝核心抗体(核心抗体) IgM antibodies to the hepatitis B core antigen HBcAb
anti-HBc IGM
抗HBc
+ + - + - 同表面抗原一样係表明乙肝病毒存在嘅依据。提示HBV复制,多见于乙型肝炎急性期。

通常讲,“大三阳”表示乙肝病毒喺大量复制,传染性强,可出现喺慢性肝炎及乙肝帶原者。“小三阳”表示身体嘅免疫系统正係杀死病毒。但由于有嘅病毒会造成“假小三阳”,故有人说有嘅“小三阳”比“大三阳”危险。喺这种情况下,肝功能、B超HBV(乙肝病毒)DNA检测係确定是否需要使用药物治疗嘅必要手段。[8]喺非常多时候,肝脏是否受损、多大程度上受损比能否将“大三阳”转成“小三阳”更重要。

血清HBV-DNA检验[編輯]

根據美國權威組織American Gastroenterological Association (AGA)嘅報告指出,檢驗乙肝病毒基因量係最有效嘅臨床檢驗方法。2006年嘅報告指出,如果乙肝病毒基因喺每毫升嘅血液含量超過4E10,病人就應該展開治療。

中国国家食品药品监督管理局尚未正式批准HBV基因分型试剂盒上市。

病理学诊断[編輯]

美国肝病学会嘅《慢性乙肝嘅临床实践指南》[9]肝穿刺活体组织检查作为慢性乙肝初始评估嘅常规检查之一,对肝病嘅诊断同鉴别、分级分期、预后判断等有极高嘅价值。

慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准:

分级 汇管区及周围 小叶内 HAI积分
0 无炎症 无炎症 0
1 汇管区炎症 变性及少数坏死灶 1-3
2 轻度碎屑样坏死 变性,点、灶状坏死 4-8
3 中度碎屑样坏死 变性,坏死重,或见桥形坏死 9-12
4 重度碎屑样坏死 桥形坏死范围广累及多个小叶,小叶结构失常 13-18

治疗[編輯]

急性乙型肝炎一般唔被治疗,因为喺90%至95%嘅情况下病情自然消失。

针对慢性乙型肝炎有多种药物:α干扰素、PEG干扰素、恩替卡韦拉米夫定替比夫定阿德福韦。此外还有其它药物目前正係试验阶段。唔过这啲药物都唔可以完全治愈乙型肝炎,而係控制乙型肝炎嘅发展、防止后果症状。喺3%以下嘅情况下干扰素可以达到血液内唔存在HBsAg抗原,这实际上已经相当于治愈喇。医生决定邊啲病人何时使用邊啲药物来治疗。喺病情唔重嘅情况下一般仅对病情发展进行监视。喺肝脏受损嘅情况下治疗係必须嘅(以上数据为2006年1月嘅数据)。喺这里亦係由医生来判断应该使用什么措施。PEG干扰素治療一年之後,後續嘅觀察當中HBsAg抗原轉陰率逐年提升,4年之後已上升到11%。呢個係人類至目前為止對乙型肝炎最有效嘅治療方式。血液HBsAg轉陰嘅患者身上,肝細胞仍可偵測到病毒嘅核酸,痊癒嘅定義仍有待進一步的確認。

目前已有多种针对乙肝患者或帶原者嘅药物,比如拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)同干扰病毒繁殖嘅干扰素(PEG Interferon)等。佢们唔係可以直接杀死病毒以根治,而係帮助患者自己嘅免疫系统抵抗同清除病毒。这啲药物喺病人身上嘅效果因人而异,有嘅能有效控制病情。以往為人詬病嘅抗藥性副作用,喺一啲新藥已可減至10%或以下。而号称可以保证“大三阳”转阴嘅药物广告则係唔可信嘅。

中医中药[編輯]

中国官方权威嘅《中国乙肝防治指南》[10]表述为:“苦参素 (氧化苦参碱) ... ... 其抗HBV 嘅确切疗效尚需进一步扩大病例数,进行严格嘅多中心随机对照临床试验加以验证。中医中药治疗慢性乙型肝炎喺我国应用广泛,但多数药物缺乏严格随机对照研究,其抗病毒疗效尚需进一步验证。”

中成药苦参素、云芝肝泰(类似药有肝必复)联合肌苷片、肝泰乐,[需要參考資料]。喺未治愈嘅情况下停药6个月或者唔按照正常使用量嘅情况下,有反弹。长期使用180天以上,部分人有脾肿大嘅情况。脾肿大后停药嘅可逆性唔确定。

抗病毒治疗嘅疗效指标[編輯]

  • 单项应答
    • 病毒学应答 (virological response) :血清HBV-DNA检测唔到或低于检测下限。
    • 血清学应答 (serological response) :血清HBeAg或HBsAg转阴或血清学转换转
    • 生物化学应答 (biochemical response):血清ALT 同AST恢复正常。
    • 组织学应答 (histological response) :脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。
  • 时间顺序应答
    1. 初始或早期应答(initial or early response): 治疗12 周时嘅应答。
    2. 治疗结束时应答 (end-of-treatment response): 治疗结束时应答。
    3. 持久应答 (sustained response): 治疗结束后随访6 个月或12 个月以上,疗效维持唔变,无复发。
    4. 维持应答 (maintained response) :喺抗病毒治疗期间表现为HBV DNA 检测唔到 (PCR 法)或低于检测下限,或ALT 正常。
    5. 反弹 (breakthrough)
    6. 复发 (relapse)
  • 联合应答 (combined response)
    • 完全应答(complete response, CR)
    • 部分应答(partial response, PR)
    • 无应答 (non- response, NR) :未达到以上应答者。

預防[編輯]

生活习惯[編輯]

  1. 与唔清楚是否携带乙肝病毒嘅人進行性行為前應採取安全預防措施。正確地使用避孕套,可以減低感染嘅機會。
  2. 唔使他人嘅有可能与血液及體液接触嘅私人物品,如牙刷(刷牙出血)、剃刀及針筒。
  3. 对紋身、紋眉、穿耳窿、針灸、脫痣等接触血液嘅手術谨慎对待,尤其唔应使用消毒唔合格嘅儀器进行,盡量使用即棄器具。
  4. 如工作需要與病者接觸,應實行一啲安全措施。如會接觸大量病者嘅血液及體液,應戴上手套、面罩同保護外衣。亦可用稀釋嘅家用漂白水(1份漂白水加49份水)消毒受血液染污嘅物品。

接种疫苗[編輯]

针对乙型肝炎可以接种疫苗。儿童同青少年均应该接种。如果家庭或伴侣中有人患有乙肝,应对其家人或伴侣等常接触者接种疫苗。医务人员、接受靜脈注射嘅人士、濫交嘅人士、滥用毒品嘅人士亦尤其应该接种。为咗防止生育时嘅感染喺婴儿出生后12小时后还可以接种乙型肝炎嘅疫苗。婴儿疫苗必须喺一个月同半年后相继注射才能达到完全免疫。乙型肝炎由于受到各国政府关注,疫苗注射价格一般都较低廉,普通人不必担心唔可以承受。喺中国,1992年卫生部将乙肝疫苗纳入新生儿计划免疫管理,2002年起正式纳入计划免疫,2005年6月1號起改为冚唪唥免费

注射有效對抗乙型肝炎嘅疫苗。免疫注射嘅程序包括三次疫苗注射,注射程序分別為0、1及6個月。按以上程序完成三次注射后应该再检验是否产生表面抗体,通常無須再接受加強劑注射。现喺有两种疫苗(DNA重组酵母乙肝疫苗与中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗),其安全、有效嘅程度一样。乙肝疫苗接种嘅重点人群主要係新生儿(尤其係乙肝病毒携带者嘅后代),其次为婴幼儿同高危人群 (如医务人员、经常接触血液嘅人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者嘅家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣同静脉内注射毒品者等)。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好,要求喺出生后24 h 内接种。乙肝病毒携带者母亲生产嘅婴儿最好喺产后12小时之内接注较大剂量疫苗(如10-20μg),会使乙肝感染嘅防护率达到约90%(其它仍感染乙肝嘅新生儿多係宫内感染、分娩感染),因此对HBsAg 阳性嘅孕妇,应避免羊膜腔穿刺,并缩短分娩时间,保证胎盘嘅完整性,尽量减少新生儿暴露于母血嘅机会。医学研究表明,HBsAg阳性母亲嘅哺乳唔会垂直传染乙肝病毒,但须注意喺乳头有伤口时要暂停哺乳。

疫苗加强针[編輯]

乙肝疫苗接種數年後,抗體浓度會慢慢下降甚至陰性。目前世界衛生組織美國疾病預防控制中心均認為不必定期加強,理由係只要接種3劑後能產生抗體者,即使日後抗體下降至阴性,由于免疫记忆效应,仍對乙肝病毒有免疫力,被病毒入侵后免疫系统会产生大量特异性免疫细胞去清除病毒,唔會引起慢性感染;但某啲免疫力較低嘅病人,如慢性腎衰竭嘅病人,則應定期檢測及接種。

但非常多醫生則唔噉認為,长期以来中國大陸嘅醫生主流認為: 当注射乙肝疫苗产生表面抗体之后,大概三到五年,需要再次检查是否需要接受加强剂注射。喺乙肝表面抗原呈阴性嘅前提下:

  • 乙肝表面抗体滴度大于10个单位,即阳性,暂毋須要注射加强针(正常人群接种乙肝疫苗三针后嘅平均表抗滴度约为100);
  • 乙肝表面抗体滴度小于10个单位,为弱阳性,甚至到达3~4个单位时,则需要注射加强针;
  • 乙肝表面抗体滴度呈阴性时,则需要重新按照“0-1-6”(三次疫苗注射,注射程序分別為0、1及6個月)注射疫苗。

参考文献[編輯]

  • 许祖德 陈增良 主编 《病理学》 复旦大学出版社 ISBN 7-309-03470-8
  • 王德林著 《乙肝五项及其32种组合模式》(北京)科学普及出版社 ISBN 7-110-05484-5

相关条目[編輯]

外部連結[編輯]